Risk för underbehandling av allergisk rinit om kortisonrädslan tar över

Upptäckten av kortikosteroider och "terapeutiskt fönster".

Nobelpriset för upptäckten av steroidhormoner utdelades 1950. Det var bara några år efter det man påvisat den dramatiskt positiva effekten av kortikosteroider (kortison) vid inflammatoriska sjukdomar som t.ex. ledgångsreumatism. När man använder kortison som läkemedel utnyttjar man kroppens egen strategi för att stänga av den inflammatoriska reaktionen.

Verksamma läkemedel har alltid biologiska effekter på kroppen - annars är det definitionsmässigt inget läkemedel. Det gäller att förändra läkemedlets uppbyggnad och använda det på ett sådant sätt att de önskade positiva egenskaperna förstärks och de oönskade elimineras. Man säger att man vill skapa ett brett "terapeutiskt fönster". Med detta avser man det koncentrationsintervall där läkemedlet ger positiva effekter men få biverkningar.

Det visade sig tidigt, när man behandlade patienter med kortison i form av tabletter eller injektion, att det blev besvärande biverkningar. De positiva kliniska effekterna var dock så stora att man kände sig tvungen att acceptera biverkningarna. Läkemedelsindustrin, däribland Schering-Plough, blev snabbt involverade och har därefter utvecklat olika varianter av läkemedel med kortison för att minska de oönskade effekterna och därmed bredda det terapeutiska fönstret. Förekomsten av dessa biverkningar vid behandling av vissa sjukdomar och framförallt när kortison används som tabletter eller i injektion har skapat en förståelig, men ofta obefogad, oro för att använda kortison i andra former, t.ex. nässprayer.

De senaste kortisonnässprayerna ger ökad säkerhetsmarginal - effekt på nässlemhinnan men ej i kroppen i övrigt.

Det man traditionellt är rädd för vid kortisonbehandling är att kortikosteroidläkemedlet kan påverka och hämma den del av hjärnan (hypothalamus/hypofys) som reglerar hormonutsöndring i kroppen. Det kan leda till fler olika allvarliga kliniska biverkningar och tillstånd. Det har därför varit viktigt för läkemedelsindustrin att förändra kortisonmolekylen på ett sådant sätt att kortikosteroiden i ett nässpray inte tas upp av vävnaden och kommer ut i blodet och ger de oönskade effekterna. Samtidigt har det varit viktigt att öka de önskade effekterna genom att se till att kortisonmolekylen binds bättre till de inflammatoriska celler man vill påverka i nässlemhinnan. På så sätt ökar man bredden i det terapeutiska fönstret.

I de moderna kortisonnässprayerna har man lyckats åstadkomma en kortisonmolekyl som ger en hög säkerhetsmarginal. Absorptionen är försumbar och betydligt lägrejämfört med äldre kortisonsprayer, Man har i långtidsstudier över ett års behandling inte kunnat påvisa någon effekt på kroppens egen hormonregering, bentillväxt hos barn eller ögonpåverkan. Den etablerade uppfattningen är att det inte finns någon grund till oro för att moderna kortikosteroider i nässprayer påverkar kroppen som helhet eller ger biverkningar i andra vävnader utan har sina effekter strikt lokalt på nässlemhinnan.

Risk för underbehandling av allergisk rinit om kortisonrädslan tar över.
Under senare år har såväl internationella som svenska riktlinjer framtagits för behandling av allergisk rinit (inflammation i nässlemhinnan). Det råder en total samsyn och enighet i de expertgrupper som utvecklat råden att nässprayer innehållande kortison är förstahandsmedlet vid måttlig och svår allergisk rinit. Trots detta rapporteras från många håll att patienter med allergisk rinit är underbehandlade eller felbehandlade. Rädsla för kortison misstänks delvis vara en förklaring till detta.
I en stor, nyligen publicerad internationell rapport visades att patienterna oftast ställer diagnosen själv och söker läkare endast när symptomen blir för besvärande eller att man behöver recept. En stor del av patienterna följer inte befintliga behandlingsråd, använder alternativmedicinska produkter eller har ingen behandling alls. Författarnas slutliga bedömning var att det ligger ett stort ansvar på sjukvården att undervisa patienterna att behandla enligt de riktlinjer som finns framtagna.